Lesetid: 10-15 min
Disclaimer: Dette er ikke den fulle sannhet om hva smerte er eller hvordan den skal forstås – snarere er det min forståelse ut i fra den undervisning jeg har mottatt og deltatt på, den litteratur jeg har lest, videoer jeg har sett og diskusjoner jeg har lest og selv tatt del i. Formålet med dette blogginnlegget er å bidra til en økt forståelse for smerte og kompleksiteten bak noe vi alle opplever i løpet av livet.
Trinn 1: Smerte og skade
Vi har alle opplevd smerter. Fra tidlig alder har vi falt og slått oss og det er ofte her vår erfaring med smerte kommer fra. Da man var tre år gammel og falt på knærne gjorde det mest sannsynlig vondt, samtidig som man fikk oppskrapede knær. På fotballbanen som niåring ble man kanskje sklitaklet og kunne se piggene i skinnleggen og i en alder av fjorten falt man av hesten og brakk håndleddet. Men det er kanskje først når man slår opp med sin første kjæreste som sekstenåring at man kan oppleve smerte uten at noe er fysisk kommet til skade. Her bruker vi likevel metaforer som “et knust hjerte”.
Selv om du har vondt betyr det ikke at man alltid har en skade. Smerte og patologi (sykdom) kommer i alle former og fasonger. Det er dette som gjør det så komplisert og spennende.
Trinn 2: En biopsykososial forståelse
Smerte er et komplekst fenomen som oppleves i kroppen. Fordi det er nettopp dette smerte er; en opplevelse. Denne opplevelsen kan betraktes på lik linje med sult, tørst og kjærlighet. Det er både biologisk, psykologisk og sosialt betinget. La meg prøve å forklare dette nærmere.
Du har nettopp vært på middag hos en venn og spist deg stappmett. På vei hjem går du forbi en baker som har bakt noen ferske kaker og duften av dem oser ut av døren. I det lukten treffer deg og du ser kakene, husker du tilbake til da bestemor lagde hjemmelagde kaker til deg og søsknene dine. I det du passerer døren møter du en annen person på gaten som også poengterer at “det der luktet utrolig godt”. Til tross for at du for en liten stund siden var helt fylt opp av kjøttkaker og poteter, kjenner du plutselig på en sultfølelse og ønsket om en kake blir sterkere. Kanskje blir du til og med fristet bare av å lese denne teksten?
Hvordan kan dette ha noe med smerte å gjøre?
Du har kanskje tidligere opplevd ryggsmerter og det førte faktisk til at du måtte holde fri fra jobb i litt for mange dager (ifølge arbeidsgiveren din). Det er lang tid siden sist du hadde vondt, heldigvis. Helt til du en dag våkner og nesten ikke kan komme ut av sengen. Likevel ruller du deg ut og får stablet deg på beina. Plutselig merker du på en liten redsel som kommer krypende; “Hva hvis ryggen blir like dårlig som sist gang?” Når du pusser tennene kommer kjæresten inn og spør hva som foregår. Du forklarer og får som svar: “Det er faktisk en på jobb som har fått langtidssykemelding og legen fant ikke ut hun hadde en diskusprolaps før de tok MR.” På vei til jobb ser du en som måker snø og han har veldig bøyd rygg og jobber noe voldsomt med å flytte snøen. Når du ser han jobbe i denne posisjonen føler du nesten selv at du får et lite stikk, som at noe strammer til i ryggen.
Hvis du tidligere har hatt vondt i ryggen, hvordan fikk den siste historien deg til å føle?
Ikke i noen av historiene har vedkommende vært i kontakt med noe som i seg selv skulle kunne føre til sult (smake på kaken) eller skade (et traume i ryggen). Likevel er det mange ting som fører til at opplevelsen av sult og smerte blir forsterket.
En psykologisk påvirkning: Tidligere vondt i ryggen/minner om bestemors kaker.
Sosial påvirkning: Kommentar som understøtter det man selv føler.
Biologisk påvirkning: Lukten av kaker/sovestilling/ekstra tung trening dagen før.
En av disse faktorene alene ville trolig ikke vært nok til å fremme opplevelsen av sult eller smerte, men sammensatt kan de føre til en følelse av dette.
Trinn 3: Kroppens alarmsystem
Smerte er kroppens alarmsystem og det er fantastisk og nødvendig når det fungerer. Både kroppen og nervesystem er bioplastisk eller biologisk foranderlig, som betyr at kroppen hele tiden forandrer seg. Kroppen tilpasser seg til det vi utfordrer den med og blir bedre til det. Dette kan gi håp for mennesker som sliter med smerte hver dag – fordi hvis du har kommet deg inn i smerte kan du også komme deg ut av smerte. Selvfølgelig skal vi også ha for øyet at jo lengre du har hatt det, vil det også ta lengre tid å komme seg ut av det. På samme måte som at jo større muskler du har hatt jo lengre tid vil det ta for å kvitte seg med de, hvis man ønsker det.
Trinn 4: Det biopsykososiale inn med teskje
Alle smerter er biopsykososiale og det finnes verken biologisk eller psykososial smerte. Men hva menes med dette?
Den biopsykososiale modell ble først utarbeidet av George L Engel i 1977, men ble senere brukt i sammenheng med smerte av John Loeser i 1982. Den biopsykososiale modellen består av tre uadskillige deler som jeg utdyper nedenfor:
Biologisk: Det skal alltid være en biologisk og/eller en fysiologisk prosess til stede for at man opplever smerte. Hvis du tråkker over på foten og etterfølgende har vondt i ankelen så kan man med stor sannsynlighet tilskrive nociception (faresignaler) som den primære driveren for hvorfor du har vondt. Men hvis du nå har hatt vondt i en lengre periode er bildet noe mer unyansert. Vi vet nemlig ikke så mye om hva som egentlig forårsaker lengerevarende smerte på det fysiologiske nivået enda.
Psykologisk: Det vil alltid være en psykologisk komponent til stede når vi har vondt. Tidligere erfaringer, katastrofetanker og forståelsen av situasjonen er eksempler på aktive medspillere dersom du opplever smerte. Hvis vi tar utgangspunkt i ankelen som man tråkket over med, vil det med stor sannsynlighet gjøre mer vondt hvis man hørte et knekk og samtidig frykter for å ha brukket noe.
Sosialt: Det tredje elementet som utgjør en del av smerteopplevelsen, er det sosiale. Forestill deg en situasjon hvor du har for vondt i ryggen til å kunne dra på jobb. Du blir nødt til å få sykemelding og og dermed sykelønn. Hvis du har en familie som fortsatt skal fungere, må det mat på bordet og regninger må betales. Utover dette er også de fleste behandlingstiltakene dyre. Summen av alt dette gjør muligens at du ikke har råd til å ta en tur til Dyreparken, dra på kino, bowling eller spise ute med venner. Tror du at denne plutselige økonomiske endringen, et familieliv som kanskje ikke fungerer optimalt, økte utgifter til behandling og en økt desperasjon hjelper på smerteopplevelsen? Det tror nemlig jeg og mange andre ikke..
Trinn 5: Koppen
En enkel forklaring på nettopp dette er vanskelig å komme med. Men selv om dette ikke noen enkel oppgave, betyr ikke det at man ikke har prøvd, og her i trinn fem ønsker jeg å introdusere “Koppen” av Greg Lehman:
Koppen kan forklares på denne måten: Vi har alle visse ting som fyller koppen vår og enkelte ting som gjør at koppen kan romme mer.
Ting som fyller koppen:
- Negative tanker om kroppen
- Biomedisinsk syn på kroppen
- Dårlig søvn
- Katastrofetanker
- Frykt for at man blir slitt
Ting som gjør koppen større:
- God søvn
- Meningsfylt aktivitet
- Evidensbasert kunnskap om smerte
- Tro på kroppen
- Håp
Når smerte vedvarer handler det ofte mindre om vevsskade, men mer om alt annet i livet som kanskje gjør deg mer sensitiv. Husk at smerte er helt normalt, men det som skjer når den vedvarer er at vi blir bedre til å håndtere den. På denne måten kan vi derfor si at vi har et overaktivt system. Det er enklere for smerten å bli trigget hvis det er flere ting i våre liv som kan bidra til dette. Det handler altså ikke kun om muskler, ledd og sener (selv om disse noen ganger kan være viktige), men heller summen av alt i livene våre.
For eksempel: Store og tøffe amerikanske fotballspillere har med å bli hyppigere og lettere skadet når de er under mye fysisk og mekanisk stress, men dette er hva folk flest vil forvente. Men de har det også med å bli lettere skadet når de har en stressende periode på skolen. Dansere blir også hyppigere skadet når de har sovet dårlig eller har perioder hvor de føler seg sinte.
Se på smerte som den overflødige koppen. Du kan bære mye fysisk, mekanisk, emosjonelt og sosialt stress uten å oppleve smerter, men plutselig kan du ha en spontan økning i en av stressorene eller oppleve en ny stressor som velter koppen. Det er derfor manglende på adaptasjon til disse nye stressorene som bidrar til smerte og ikke nødvendigvis antallet av stressorer i ditt liv.
Smerte oppstår når vi ikke er i stand til å adaptere til alle stressorene i våres liv. Generelt vil vi si at koppen fylles opp av de BIOLOGISKE - PSYKOLOGISKE - SOSIALE faktorene i våres liv.
Vi blir nødt til å hindre “koppen” i å renne over hvis vi skal unngå smerte. Stress, angst, frykt for bevegelse, sinne, depresjon, forandringer i kroppen, sosiale interaksjoner, frustrasjon, mangel på støtte og falske overbevisninger kan alle fylle koppen til randen.
Det er ikke bare i hodet ditt.
Selv helsepersonell surrer med dette. Så fort vi begynner å snakke om følelser, psykologiske faktorer eller hjernen antar mange at man mener at smerter bare sitter i hodet. Selv om psykologiske faktorer eller hjernen er involvert betyr det ikke at kroppen er uviktig eller at man tenker seg til smerte. Faktisk kan både psykologiske faktorer og hjernen forsterke de fysiske faktorene.
Det kan være at du er i stand til å sitte på en stol en hel dag og kun merke litt “rumpe-stølhet”. Hvis du derimot er stresset og du er i et miljø som gjør deg engstelig vil du formentlig merke “rumpe-stølheten” noe mer. Dette skjer ikke bare i hodet ditt. Hvis du plutselig befinner deg i en situasjon hvor du blir nødt til å løfte en gjenstand vekk fra en av dine nærmeste vil du være i stand til å løfte mye mer vekt enn hvis du befant deg på et treningssenter en normal hverdag. Dette er ikke bare psykologisk eller noe som bare skjer i hodet ditt. Du vil rent faktisk være sterkere – og styrke er ikke en innbilning.
Det samme gjelder smerte, det er ekte og ikke en innbilning. Det som er fantastisk med “koppen” er at vi har mange muligheter for å hjelpe hjernen og sensitivitet din. Meget sjeldent er det kun én ting som trenger å bli “fikset”. Det er mange faktorer som kan hjelpe deg mot det bedre og mange ting kan du adaptere deg til, med riktig tilgang og dosering.
Smerte oppstår når koppen fylles og renner over.
Trinn 6: Faresignaler
Nociception er det vi på allment kaller farereseptorer. Dette har vi alle steder i kroppen og disse gir oss beskjed om skadelig eller potensielt skadelig stimuli.
Disse signalene blir mottatt i kroppen og sendt videre til hjernen for tolkning. Hva skal så til for at disse signalene blir sendt?
Farereseptorer blir aktivert:
- mekanisk (f.eks. spiker i foten)
- termisk (f.eks. varme/kulde)
- kjemisk (f.eks. inflammasjon)
Dette illustrerer at det skal noe mer til enn normalt trykk og berøring for å aktivere disse signalene. Det skal så mye til at kroppen tenker den er i fare. Når vi ser på traumatiske tilfeller ser det ut til at nociception er relativt godt korrelert med smerten vi opplever. Noe som er viktig å huske på er at nociception er verken tilstrekkelig eller nødvendig for at vi skal oppleve smerte (se trinn 1).
Hvorfor er dette viktig?
Dette er viktig fordi den allmenne forståelsen ofte er at vi har smertereseptorer, men dette er regelrett feil. Vi har ingenting i kroppen som ene og alene skaper smerte, men det er derimot en hel kroppslig erfaring og opplevelse.
Videre er kjennskap til disse nervene viktig fordi senere kan du lese at disse kan bli sensitive. Det skal derfor mindre til for at de blir aktivert.
Trinn 7: Sensibilisering og modulering
De fleste av nervene i kroppen går utenfra og inn og gir oss informasjon fra omverden. I tillegg kan CNS modulere de informasjoner vi får enten ved å forsterke eller begrense inntrykket (Tenk på når du sitter på toget og leser en bok og verken legger merke til stoppene eller menneskene rundt deg. Stimuliet er der, men opplevelsen av dem er der ikke).
Perifer sensibilisering
Perifer sensibilisering er når nervene blir sensitive ute i vevet. Du kjenner kanskje dette fra da du har fått et skrubbsår. Etter at du har falt og slått deg gikk du nemlig gjennom noen faser, (1) du begynte å blø, (2) du stoppet å blø, (3) du fikk en skorpe, (4) skorpen faller av og (5) i en periode er huden litt lysere enn resten (nesten rosa). I hele denne perioden kan det være ømt å ta på såret eller rundt såret, men også i etterkant kan det føles merkelig og litt sårt. At man er ekstra sår på et område på kroppen, og at det skal relativt lite stimuli til for at dette området gjør vondt kan være perifer sensibilisering.
Sentral sensibilisering
Sentral sensibilisering er når denne sensitiviseringen skjer “mer sentralt”, altså i ryggmargen. Ofte er denne prosessen tilknyttet til at man har hatt vondt i lengre tid, samtidig som den er bundet til et noe større område. Hvis man eksempelvis har vondt i ryggen, bekymrer seg, beveger seg lite over en lengre periode med smerter, så begynner vi å snakke om at sentral sensitivisering forekommer. Med andre ord skiller vi mellom perifer og sentral sensibilisering ut i fra hvor sensitiviseringen har funnet sted.
Felles for disse to typene av sensitivisering ved lengerevarende smerte er at de fører til at vi opplever smerte når det ikke er et reelt behov for beskyttelse . Under teksten er det en pedagogisk tegning, som kun er ment som illustrasjon, som viser nerver til en person som ikke har smerte til venstre og en person med sensitiv nerve til høyre.
Modulering
Hjernen er fantastisk, underlig og mystisk, og vi blir nok nødt til å innrømme at vi ikke vet særlig mye om den enda. Èn ting vi derimot vet med stor sikkerhet er at hjernen spiller en sentral rolle i opplevelsen av verden og dermed også smerte. For at denne delen av innlegget ikke skal misforstås så tilføyer jeg (igjen) at hjernen ikke fungerer uten kroppen og kroppen ikke fungerer uten hjernen. En annen ting vi er ganske sikre på er at hjernen er i stand til å modulere de innputt vi får fra kroppen – enten til å bli sterkere eller svakere. Dette kaller vi descenderende fasilitering (nedadgående fremming) eller descenderende inhibering (nedadgående blokkering). Dette justerer altså på smerte som en slags volumknapp.
Bildet nedenfor illustrerer en grønn linje som er nedadgående og kan med andre ord øke eller senke de signalene kroppen får fra verden utenfor. Dette er en av grunnene til at man mener faktorer som frykt, overbevisning, redsel for bevegelse eller sosialt fravær m.m enten gjør slikt at de faciliterende baner forsterker signalene eller hindrer de inhiberende banene. Derfor ser man i noen tilfeller at så snart en person får vite at det de opplever ikke er farlig eller livstruende så forsvinner smerten med det samme og aktiviteter kan gjenopptas.
Denne tanken kombinert med teorien om sensibilisering kan i stor grad forklare lengerevarende smerte på et fysiologisk nivå. Vi har negative tanker, følelser og opplevelser som påvirker de nedadgående baner og sentral sensibilisering oppstår på bakgrunn av at de blir ofte brukt (use it and improve it). Det som kroppen gjør blir den bedre til – også når det gjelder smerte. Til slutt er det kun små endringer som skal til for at du opplever smerte. Hvor det tidligere var 1:1 forhold, står man kanskje nå igjen med et 1:50 forhold på hva som skal til for å oppleve smerte.
Avslutning
Smerte er i seg selv en god ting og er med til å beskytte kroppen mot noe farlig. Opplevelsen vår kan bli påvirket av mange ting, slik som biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Når det kommer til smerte kan alt ha en betydning. Derfor velger jeg å avslutte med et velkjent sitat fra smerteforsker Lorimer Moseley:
When it comes to pain everything matters - it is as simple… and complicated as that.
Referanser:
- Explain Pain Supercharged (Moseley & Butler 2017)
- Engel, 1977 – The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine
- Lindsay et al., 2019 – Pain Theory
- Dubin et al., 2010 – Nociceptors: the sensors of the pain pathway
- Crofford 2015 – Psychological Aspects of Chronic Musculoskeletal Pain
- Simon Roost Kirkegaard, Kjartan Vibe Fersum, Jacob Beermann, Lorimer Moseley, Sigurd Mikkelsen, Peter O´Sullivan, JP Caneiro, David Butler, Greg Lehman, John Quinter med fler.